Trong thực tế, tất cả các yêu cầu thanh toán quyền lợi bảo hiểm theo đúng quy định tại quy tắc điều khoản sản phẩm bảo hiểm đều được các công ty bảo hiểm chấp thuận chi trả đầy đủ và nhanh chóng .
Tuy nhiên, trên cơ sở tuân thủ luật pháp và đảm bảo công bằng cho tất cả khách hàng tham gia bảo hiểm, đồng thời để bảo hiểm nhân thọ không trở thành một phương tiện đầu cơ trục lợi, cũng có những trường hợp các công ty bảo hiểm buộc phải từ chối thanh toán quyền lợi bảo hiểm. Các trường hợp bị từ chối (nếu có) thường rơi vào các tình huống sau đây:
- Khách hàng có ý trục lợi bảo hiểm, ví dụ khi tham gia, khách hàng khai trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm rằng sức khỏe tốt, chưa từng phải điều trị bệnh gì. Trong khi thực tế người đó đang mắc bệnh hoặc từng điều trị bệnh trong quá khứ. Sau quá trình điều tra và phát hiện, công ty bảo hiểm sẽ không bồi thường.
- Người được bảo hiểm tử vong do nhiễm HIV/AIDS hay các bệnh liên quan đến HIV/AIDS.
- Sự kiện bảo hiểm xảy ra trước khi hợp đồng hoặc sản phẩm bảo hiểm được công ty bảo hiểm chấp thuận,
- Người được bảo hiểm tử vong do hành vi cố ý của bên mua bảo hiểm, người thụ hưởng. Trong trường hợp do hành vi cố ý của người thụ hưởng, công ty sẽ chỉ chi trả quyền lợi cho người thụ hưởng nào không tham gia vào các hành vi đó và theo % quyền lợi bảo hiểm đã được chỉ định.
- Hợp đồng hoặc sản phẩm bảo hiểm của khách hàng đã mất hiệu lực do phí bảo hiểm đến hạn đã không được đóng, hoặc đã kết thúc thời hạn bảo hiểm do đáo hạn, bị chấm dứt hay hủy bỏ,
- Sự kiện xảy ra không thuộc phạm vi được bảo hiểm (thí dụ khách hàng không may bị tử vong do bệnh, nhưng sản phẩm mà khách hàng tham gia chỉ bảo hiểm cho trường hợp tử vong do tai nạn…),
- Tình trạng của người được bảo hiểm chưa thỏa yêu cầu theo quy tắc điều khoản sản phẩm để được thanh toán quyền lợi bảo hiểm (thí dụ một trong các điều kiện để khách hàng được thanh toán quyền lợi thương tật toàn bộ vĩnh viễn là được cơ quan chức năng xác nhận tỷ lệ thương tật hoặc mất sức lao động vĩnh viễn từ 81% trở lên, trong khi tỷ lệ thương tật của khách hàng được xác định là 60%…),
- Sự kiện bảo hiểm xảy ra thuộc phạm vi loại trừ bảo hiểm theo quy tắc điều khoản sản phẩm (thí dụ người được bảo hiểm tự tử trong vòng 24 tháng kể từ ngày hợp đồng được chấp thuận hoặc từ ngày khôi phục hiệu lực hợp đồng sau cùng, hoặc người được bảo hiểm chết do bị thi hành án tử hình…),
- Bên mua bảo hiểm/Người được bảo hiểm đã cung cấp thông tin không trung thực và không đầy đủ.Luật kinh doanh bảo hiểm quy định rõ về trách nhiệm cung cấp thông tin trung thực đầy đủ của người tham gia bảo hiểm. Đồng thời Quy tắc điều khoản sản phẩm được Bộ Tài Chính phê duyệt cũng quy định: “Nếu Bên mua bảo hiểm và/hoặc Người được bảo hiểm cung cấp thông tin không trung thực hoặc không đầy đủ mà nếu biết về những thông tin đó Công ty từ chối bảo hiểm hoặc nhận bảo hiểm với mức phí cao hơn, Công ty sẽ không chi trả quyền lợi bảo hiểm…”
Trường hợp công ty không bồi thường, hợp đồng bảo hiểm sẽ kết thúc, công ty trả lại giá trị tài khoản vào thời điểm đó cho khách hàng.
